Machtigings formulier

Naam

E-mailadres
Geboortedatum

Bank/giro nummer
Datum
Ik doneer €
	per maand per jaar eenmalig
	Helaas kunnen we alleen donaties aannemen van minimaal 5 euro per maand of 60 euro per jaar.
	Ik verleen hierbij, tot wederopzegging, machtiging aan de Stichting Familieverblijf Lange Land Ziekenhuis om de aangegeven donatie periodiek danwel eenmalig van mijn rekening af te schrijven. Als ik niet akkoord ga met een incasso, heb ik het recht binnen 30 dagen opdracht te geven tot terugstorting op mijn rekening. U kunt uw bijdrage ook overmaken op ABN MRO Bank 42.46.29.194 t.n.v. Stichting Familieverblijf Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer.